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「向精神薬処方適正化宣言」病院のブログ

広島県廿日市市にある精神科病院、友和病院院長が管理してます

私は病気じゃない

 精神科の診療において、患者さんが、自分が病気であると認識する「病識」に関する問題が浮上することがあります。

 通常、気になる症状があったり、検査で異常が見つかったりして、病気であると診断されます。

 そしてその結果を受け入れ、治療契約が結ばれ、治療を受けるのですが、精神科の病気の場合、必ずしもそうは行かないことがあります。

 その言動、表情など、周囲から見て明らかに調子が悪そうなのに、患者さんは自分は病気ではないと否定され、受診を拒まれることがあるのです。

 精神科の診断がどのようなプロセスで行われているかご存知でしょうか?

 話を聞いて、うつっぽいから適当に「うつ病ですね」とか言っているわけではありません。

 患者さんからお聞きした話から、症状を拾い、それを診断基準に照らし合わせて病名を確定しています。

 細かいところは、それぞれの医師の裁量もありますが、ともかく精神科医なら知っている、きちんとした診断基準があるのです。

 しかし、「じゃー病気のメカニズムはどうなの?」と言われると、そこが精神科の弱いところで、客観的なデータとしてお見せすることができません。

 様々な仮説があります。

 同じ様に見えるうつ状態を呈していても、恐らくメカニズムは人それぞれ同じではありません。

 なので仕方なく、たとえば、これとこれとこれの3つ以上の症状があったら○○症と診断しましょう、などとしているのですが、じゃー2つだったらセーフですね、病気じゃないですねと言われたら返事に困ってしまいます。

 たとえ2つであっても患者さんが苦しんでいたらやっぱり病気として治療した方がいいと思います。

 しかもその診断基準は定期的に改訂され、以前は病気として診断されていたものがそうでなくなったり、またその反対もあったりします。

 症状を拾う医師の基準は主観的な感覚ですし、人により幅があります。

 患者さんがその症状をうまく表現できなかったり、あるいは意図的に隠したり、嘘を吐いてしまうようなことがあればお手上げです。

 ある意味それくらい不確実な要素がある中で診療しているのです。

 それじゃあ病名をつけるなんて意味ない、いかさまだ、ということでしょうか?

 私は病名にこだわらなくてよいと思っています。

 病名は必要に応じて利用するもの、道具の一つと割り切る。

 一番大事なことは目の前の患者さんの状態が改善すること。

 そのために病名があった方がよければ使いましょう。

 特に病名が必要なのは、保険診療をしたり、病気に関する統計を取ったり、病気についての研究を進めたりする時です。

 「私は病気じゃない!」

 それでいいと思います。

 ただ苦しい時は素直な気持ちになって相談されてみてはいかがでしょうか。

 

 

 

 

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それは本当に薬ですか?

 「薬になる」と言いますが、一般的に薬とは辛い症状を改善するなど体にとって良い作用を及ぼすもののことを言いますよね。

 ここにAという錠剤があるとします。

 Aは1日に1錠飲んだだけでは効果が出ません。適量とされる2錠から4錠飲むと60%の人に効果が見られます。しかし、8錠以上飲むと頭痛、吐き気、しびれなどの副作用が出て、12錠以上飲むと呼吸が止まり死んでしまいます。

 これは仮定の話なのですが、副作用の症状や数字を変えれば、実際に処方されている薬にも当てはまります。

 Aは一般的に薬と呼ばれますが、この話からすべての人にとって薬とは言えないことが分ります。

 健康な人が飲んでも何も変わらないので、健康な人にとってAは薬ではありません。

 病気の人が1錠だけ飲んでも何の効果も示さないので1錠だけでは薬になりません。

 病気の人が適量飲んでも、そのうちの40%の人にとっては効果がないため薬にはなりません。

 8錠以上の過量を飲んだ人に至っては、薬としての効果はなく、もはや毒物と言えます。

 つまり、薬とは、様々な条件が揃わなければ薬と呼べないわけです。

 絶対的な薬があるのではなく、相対的に薬となるのです。

 しかも、薬が薬であるための条件は結構厳しいです。

 甲子園出場のために勝ち残るくらい大変で、次々と脱落者が出ます。

 薬を薬として受け取れるのは、薬の種類と量が体質や症状にマッチした少数のエリートと言えるでしょう。

 薬として販売されている物を目の前にして、全員がそれを指差して「それは薬です」と言えるはずがないのです。

 極論を言えば薬に対して幻想を抱いている、そう思い込んでいる、思い込まされているだけかもしれません。

 ひょっとすると、薬として受け取ったはずのものが、ある人にとっては結果単なるラムネのような駄菓子、もしくは体に害を及ぼす毒物になっているかもしれないのです。

 皆さんの受け取られた薬は、きちんと皆さんにとって薬になっていますか?

 

なぜ薬漬けになってしまうのでしょう?

 そもそもなぜ薬漬けになってしまうのでしょうか。

 しばしば耳にする俗な話として、「医者が製薬会社と癒着して薬をたくさん出して儲けようとしている」というものがあります。

 昔々はいざ知らず、薬を出すほど儲かるなどと考えている精神科医に、私が働き始めてから出会ったことなどありません。

 私どもの病院もそうですが、特に療養病棟は一律の診療報酬の中に薬剤費も含まれているため、薬を使うほど収益が減ってしまいます。

 そういう観点からしても、薬をたくさん使うことにメリットはないのです。

 外来診療でも向精神薬を多剤投与すると減算されるようになりました。

 今の時代、たくさん薬を出して得なことはありません。

 じゃあなぜ?

 私は次のような理由から起こるのではないかと考えます。

 

#1.薬で精神症状のすべてが解決できる、治せないはずはないという思い込みがある

#2.薬を増やせば増やすほど治る確率が上がると信じている

#3.薬以外の治療法に関心がない、自信がない、時間が割けない

#4.薬を出して欲しいと頼まれると断れない

 

 薬理、薬物動態に関する知識が乏しいと、自分の経験や思い込みだけで治療してしまいます。#1,2

 精神病理、心の仕組みを知らずに治療すると、症状を薬で消すというような物理的な方法でしか治療できません。#3

 以上のことを習得していないと患者さんから過剰な薬を要求されても上手に断ることができません。#4

 

 現実は時代劇に出てくる越後屋と悪代官のような姿ではなく、むしろ目の前で苦しむ患者さんを何とかしてあげたいという善意や正義感のある医師ほど陥りやすい罠があるのだと思います。

 患者さんの訴える症状を取り除くことに熱心になり過ぎて、気がついたら薬がてんこ盛りになっていた、というのが大方じゃないでしょうか。

 これは医師の側だけの問題ではなく、患者さんの側にも当てはまることでもあります。

 薬を飲みさえすれば治ると信じていたり、薬がないと不安と感じてしまうことはありませんか?